|
Blog > Komentarze do wpisu
Lot 016 - czego możemy się nauczyć ?
Perfekcyjne lądowanie awaryjne, perfekcyjna współpraca lotnictwa cywilnego i wojskowego, perfekcyjne przygotowanie służb naziemnych, perfekcyjna ewakuacja pasażerów. Brzmi jak "bułka z masłem", zapominamy jednak o najważniejszym: kpt Wrona musiał sam podjąć ryzyko, również w imieniu ponad 200 osób znajdujących się na pokładzie "jego" samolotu. Jako chyba jedyny piszę w tym kontekście nie o doskonałych procedurach wypracowanych przez Boeinga - lidera w zarządzaniu ryzykiem, nie o doskonałej organizacji i koordynacji, nie o ogromnym doświadczeniu pilota i jego dokonaniach szybowcowych, ale o tym, że musiał podjąć ryzyko i sam uporać się z konsekwencjami swojej decyzji. Zrobiono wszystko, żeby nie doszło do tragedii: pilot przed lądowaniem pozbył się prawie całego paliwa, pas startowy pokryto pianą przeciwpożarową, załoga samolotu przygotowała pasażerów na awaryjne przyziemienie - ale nikt nigdy nie gwarantował, że nie dojdzie do pęknięcia konstrukcji kadłuba lub - co bardziej prawdopodobne - do pożaru. Pilot musiał wykonać lądowanie eksperymentalne, którego nigdy nie testował ani się nie uczył - musiał działać w warunkach bardzo dużej niepewności. Kąt natarcia samolotu podczas podchodzenia do lądowania musiał być inny niż w wypadku lądowania z podwoziem, a więc jego zachowanie również było inne. W momencie przyziemienia i kontaktu z płytą lotniska, pilot stracił większość kontroli nad kierunkiem ślizgu samolotu i jego kątem w stosunku do osi pasa - pionowy statecznik ogonowy w żadnym razie nie mógł zastąpić skrętnych kół czy ciągu silników. Musiał więc na sekundę przed opuszczeniem ogona na płytę lotniska ustawić samolot idealnie w osi lotniska - nieprzewidywalny podmuch wiatru mógł to zniweczyć. Podczas lądowania w ślizgu, kabina pilotów jest znacznie niżej niż podczas normalego lądowania - pole widzenia a tym samym ilość informacji docierającej do pilota są bardzo ograniczone. Piszę o tym dlatego, że obserwuję, jak zarządy dużych firm próbują niekiedy traktować całą "machinę" zarządzania ryzykiem jako wymówkę, aby nie podejmować ryzyka i trudnych decyzji. Długaśne i "wodolejne" polityki zarządzania ryzykiem, procedury uzbrojone w narzędzia, sprawozdania i ścieżki raportowania. Wskaźniki KPI, KRI, KCI, stały monitoring, działania kontrolne, audytowanie. Komitety, debaty. Wszystko, żeby mieć się czym zasłonić, usprawiedliwić i nie podejmować ryzyka. Wróćmy do korzeni - zarządzanie ryzykiem jest sztuką podejmowania ryzyka. Ma uwolnić potencjał rynkowy firmy, jej "wojowniczość", a nie ją skrępować. Panowie prezesi - uczcie się sztuki podejmowania ryzyka od Kapitana Wrony. R (07.11.2011) Zdjęcie brzucha Boeinga po lądowaniu:
I dla porównania, zdjęcia samolotu B1 po podobnym lądowaniu - w wyraźnie gorszym stanie:
piątek, 04 listopada 2011, rudnicki.com.pl
TrackBack
Lekcje dla ciągłości działania z lądowania LOT16
z Resilia
Wydarzeniem ostatnich dni, przysłaniającym rozgrywki polityczne i tragiczny bilans ofiar długiego weekendu, było wtorkowe spektakularne awaryjne lądowanie Boeinga 767 SP-LPC, znanego również jako LOT16. Dzięki doświadczeniu, właściwemu przygotowaniu, ... » Wysłany 2011/11/04 20:42:59
Komentarze
2011/11/07 13:38:21
W tym rzecz: zdolność do sensownego podejmowania ryzyka u kpt lotnictwa i przeciętnego managera to niebo :) a ziemia, ale od tego jesteśmy żeby się nawzajem od siebie uczyć - patrz: ryzyko.blox.pl/2010/09/Co-bankowosc-ma-wspolnego-z-hodowla-lososia-i.html
Jak się uczyć, to od najlepszych a nie miernot. Przy okazji, tak trochę przekornie: na jednym z moich pierwszych kursów ZR w Anglii, prowadzonym przez ex risk managera jednej z brytyjskich linii lotniczych, była mowa o przypadku, kiedy zaraz po katastrofie lotniczej na miejscu zdarzenia pojawił się zarząd tej linii w pełnym składzie (przypadkowo, niedaleko tego miejsca miał spotkanie) co sfilmowała telewizja. Tak "szybka reakcja" i okazywana publicznie empatia zarządu i jego bezpośrednie zainteresowanie, akcja - spowodowały, że linia lotnicza niejako skorzystała na katastrofie, jej obroty poszły w górę. Ale chyba lepiej nie próbować tego powtarzać :) R
Gość: Agnieszka, ip-78-66.mofnet.gov.pl
2011/11/07 17:07:00
Panie Rafale!
Nie zgadzam się z tym zdaniem: "Pilot musiał wykonać lądowanie eksperymentalne, którego nigdy nie testował ani się nie uczył - musiał działać w warunkach bardzo dużej niepewności." W wywiadzie udzielonym w programie "Na pierwszym planie" Piotra Kraśko, w dzień po lądowaniu, kpt Wrona stwierdził, że procedury lądowania bez podwozia są przewidziane w zakresie szkoleń pilotów - w tym również szkoleń na symulatorze lotów, a przez niego również wielokrotnie ćwiczone. Zapytany przez dziennikarza o próbę porównania tych ćwiczeń do rzeczywistości, odpowiedział, że wszystkie czynności do momentu styku samolotu z ziemią, są identyczne. Oczywiście symulator lotów nie daje możliwości "wyćwiczenia" sytuacji w której należy zapanować nad maszyną po zetknięciu z ziemią (a bez podwozia). Zatem do pewnego mementu - momentu posadzenia samolotu na ziemi - takie lądowanie jest ćwiczone, mocno przewidywalne i proceduralne. Opierając się na tej informacji, śmiem twierdzić, że jedyną decyzją jaką miał podjąć wówczas pilot było "czy realizować procedury, czy nie". Gdzie ich realizacja była raczej obowiązkiem i wymogiem koniecznym. W mojej ocenie, to co zrobił kpt Wrona nie było sztuką podejmowania ryzyka! Agnieszka 2011/11/07 22:18:43
Pani Agnieszko,
Miło mi powitać płeć niezwykle piękną na blogu. Nie zdziwiłbym się, gdyby wytknęła mi Pani, że pilot nie miał innego wyjścia jak podjąć to ryzyko - bo rzeczywiście nie miał. Mógł wybrać inne miejsce i czas lądowania, ale gdyby zbyt długo zwlekał - samolot sam zdecydowałby o wylądowaniu, kiedy skończyłoby się paliwo. Chociaż właśnie na tym ma też polegać zarządzanie ryzykiem - to właściciel ryzyka decyduje w jaki sposób je chce podjąć i przygotowuje się na nie, jeśli jest już nieuniknione, a nie czeka na jego realizację. Pani jednak - o ile dobrze zrozumiałem - twierdzi, że zadanie pilota polegało jedynie na wykonaniu procedury, jaką już przećwiczył na symulatorach, oraz że ryzyka i odpowiedzialności generalnie nie było. Zacznijmy więc od zdjęć, które dla Pani wkleiłem: brzuch "naszego" Boeinga i brzuch samolotu B1 po takim samym "wyczynie" - trochę bardziej poskrobany i dający wyobrażenie, co oznacza takie lądowanie o jakim mówimy. Dla nieprzekonanych - do których zapewne Pani jest łaskawa należeć - brzuch Douglasa z lat 60-tych, Heathrow, już w znacznie gorszym stanie: Douglas Skoro operujemy cytatami, proszę bardzo. Ten sam kpt Wrona również powiedział, że: - Pilot Boeinga 767 zaznaczył, że wtorkowe awaryjne lądowanie na Okęciu było pierwszym takim przypadkiem w jego karierze. (polskie radio) - Kapitan dodał, że przy uderzeniu, przeciążeniu, mogło dojść do urwania lub uszkodzenia jakiejś części, która uniemożliwiłaby odpowiednie "podparcie samolotu". - Mogłoby dojść do urwania silnika i to mogłoby doprowadzić do poważnych skutków. (tvn 24) To fakt, że lotnictwo cywilne należy do obszarów, gdzie ryzyka (zagrożenia) są w stosunkowo wysokim stopniu rozpracowane, opisane i odzwierciedlone w procedurach. Każdy incydent jest analizowany a wnioski z niego stają się częścią zbiorowej wiedzy przemysłu lotniczego. Przykład takiej analizy dla interesującego nas modelu mamy choćby tutaj: zdarzenia lotnicze Jednak - ani procedury ani symulatory nie dają całej odpowiedzi - podtrzymuję, że zostawiają olbrzymi obszar niepwewności, w którym jest miejsce tylko na decyzję człowieka - kontrolowane podjęcie ryzyka. Sullenberger, pilot, który posadził samolot (zresztą w znacznie gorszym stanie niż "nasz" Boeing) na rzece Hudson mówi, że mieliśmy do czynienia z pierwszym przypadkiem w 30-letniej historii tego modelu Boeinga 767, kiedy awaria podwozia była tak rozległa. Przekonuje, że nawet najlepsze szkolenie na symulatorach nie jest w stanie odtworzyć tak wyjątkowej sytuacji. (se.pl) Na forum amerykańskich pilotów Boeinga (www.theairlinepilots.com) przytacza się takie okoliczności, które powodują, że lądowanie bez podwozia jest hazardem: - Extending the speedbrakes before all gear, or the nose or the engine nacelle in the case of a gear that does not extend, have contacted the runway may compromise controllability of the aircraft. - During a partial gear or gear up landing, an engine making ground contact could suffer sufficient damage such that the thrust reverser mechanism may not operate. Selecting reverse thrust with any gear not extended may produce an additional asymmetric condition that makes directional control more difficult. (to be continued :) 2011/11/07 22:23:24
Do tego co powyżej, należy dołożyć wysoki stres i sporo sytuacji płynnych, niestandardowych, które pilot musi brać pod uwagę. Na polskim forum pilotów, na którym wypowiadają się również osoby zorientowane w pracy Okęcia, padła między innymi taka informacja: "Po tym, jak eFy potwierdziły brak podwozia (,) chłopaki otworzyli zamki ręcznie i próbowali otworzyć podwozie grawitacyjnie. Niestety, nie udało się. (...) Gdy okazało się, że problem jest naprawdę poważny to w LPC było 5 ton paliwa. Początkowo planowano zostawić po 0,5t na silnik podczas podejścia. (Jednak ostatecznie) samolot podczas podejścia do lądowania miał 2,5t paliwa (gdyż) strażacy pośpieszyli się z laniem piany i piloci musieli się szybko decydować na lądowanie. Po 15 minutach straciłaby swoje własności i byłaby bezużyteczna. Na kolejną warstwę trzeba było by czekać kolejne 15 minut."[/]
Procedury nie podjęły za nikogo decyzji, nie mogą również przewidzieć wwszystkich okoliczności. Cały sens tego długiego przewodu jest taki: procedury, wskaźniki i raporty mają managerom pomóc w podejmowaniu ryzyka, a nie przeszkadzać. Na końcu liczy się decyzja - mają decydować właściciele ryzyka a nie procedury za nich. Tak jak zrobił to kpt Wrona. Ukłony, R
Gość: Agnieszka, ip-78-66.mofnet.gov.pl
2011/11/08 09:41:16
Panie Rafale!
Powitanie, którym opatrzył Pan swoją merytoryczną odpowiedź, mocno ukierunkowała moje nastawienie do niej. Doceniam trud, który włożył Pan w wyszukanie informacji, które mogły być jakże przekonujące bez owego powitania! Niemniej jednak - Pan jest tu gospodarzem, Pan decyduje o obecności gościa na blogu, a może przede wszystkim jak widać, o jego rodzaju. Proszę więc wybaczyć i przyjąć moją deklarację, że ostatni raz zaśmiecam to miejsce swoimi komentarzami. Miejsce, gdzie piękne - jest ryzyko. Agnieszka 2011/11/08 10:38:43
Pani Agnieszko,
Jeśli mój rozszerzony przymiotnik odnoszący się do płci Panią obraził - przepraszam. Według moich - dość nieuporządkowanych - notatek w pamięci jest Pani pierwszym gościem nie-mężczyzną umieszczającym tu komentarz i się z tego cieszę, chciałem to podkreślić. Osobiście uważam, że w obszarze ryzyka kobiety mają bardzo wiele do zaoferowania w firmach, tym bardziej w zarządach. Wpływają na ich zrównoważenie. Damscy członkowie zarządu, z jakimi miałem możliwość się spotkać, zawsze, bez wyjątku byli osobami niezwykle kompetentnymi. W firmie, w której byłem risk managerem, jeden z najlepszych managerów, który doskonale poradził sobie w sytuacji kryzysowej (zagrożenie życia ludzkiego i ciągłości operacji) był płci pięknej. Ja nie mam więc powodu, żeby płeć traktować jako "obciążenie", a Pani żeby się o nią obrażać. Pozdrawiam, R |
 Rudnicki   |
Kapitan Wrona, w przeciwieństwie do wielu menadżerów jest świetnie przygotowany do podejmowania ryzyka i jednocześnie był w sytuacji, kiedy musiał je podjąć. "Musiał" oznaczało tu być albo nie być dla dużej grupy osób (stres nieporównywalnie większy niż w działalności biznesowej, chociaż jego działanie jest znacząco mniejsze w czasie). Ów kapitan ma wiedzę i umiejętności, które pozwalają na wzięcie tak dużego ryzyka. I właśnie dzięki tej wiedzy i umiejętnościom, które zyskał dzięki świetnemu przygotowaniu do tego typu zdarzeń a także dzięki świetnej współpracy zarówno jego zespołu jak i zespołów zewnętrznych, mógł wziąć ryzyko na siebie. Teraz jak przełożysz to na działanie firmy, gdzie kompetencje menadżerów są przeróżne, zespoły działają często marnie, w ramach silosów i nie ma aż takiej presji (stres jest ale, cóż to tylko praca...) to nie dziwne, że zarządzanie ryzykiem jest powiedzmy, że marne.
Zgadzam się, że trzeba zachęcać do brania ryzyka, tylko ono ma być brane rozsądnie a rozsądek to właśnie zarządzanie ryzykiem. U nas częściej jest tak, że ryzyko bierze się w sposób nieprzygotowany a jak to się kończy, to wiele mam przykładów. Dlatego powinniśmy być dumni, że zdarzyło się Polakom poradzić z tak trudną sytuacją dzięki świetnemu przygotowaniu! Niebywałe!!!
Pozdrawiam Robert